Om dokumentation

Gemensam och tydlig dokumentation är en grund för personcentrerad vård. Det är en förutsättning för att kunna ta tillvara på både patientens och personalens kunskap och få en delad förståelse för situationen och planen framåt. När alla har tillgång till dokumentationen finns det också möjlighet att följa upp på ett bra sätt.

För att arbeta personcentrerat inom hälso- och sjukvård samt omsorg behöver patientens berättelse och viktiga överenskommelser mellan patienten och personalen dokumenteras. Dokumentationen ska göras tillsammans av personalen och patienten och eventuellt patientens närstående. Medicinska bedömningar och resultat från undersökningar behöver dokumenteras av läkare, men gärna tillsammans med patient och närstående och alltid på ett sätt så att patient och närstående kan förstå och eventuellt ha synpunkter.

I dag kan patienter i många regioner logga in på 1177 och läsa sina journaler. Det ställer nya krav på hur vi dokumenterar. Vi måste få med våra professionella bedömningar och medicinska termer, samtidigt som vi skriver så att patienten kan förstå. Det gäller också när vi skickar ut kallelser eller resultat. Ju tydligare vi skriver, desto enklare blir det för patienten att förstå och desto enklare blir partnerskapet och samarbetet kring vård och behandling för varje enskild patient.

Dagens journalsystem är olika i slutenvård, primärvård och kommunal omsorg och de är oftast inte anpassade för att dokumentera patientens berättelse eller skriva hälsoplaner. För att arbeta personcentrerat vill vi ändå skapa en så sammanhängande bild som möjligt. 

Ett viktigt steg i att arbeta mer personcentrerat är att patientberättelsen inkluderas i våra journalanteckningar, så att patienten och närstående inte behöver upprepa sig och så att informationen är samlad och enkel att komma åt. Vi vill också dokumentera i en hälsoplan som innehåller patientens kortsiktiga och långsiktiga hälsomål. Helst ska hälsoplanen vara en del av journalen, men när det inte är möjligt får vi hitta andra sätt att dokumentera sådant innehåll tillsammans med patienten. 

Med en tydlig och gemensam dokumentation kan vi bättre ta tillvara på varandras kunskap och göra patienten mer aktiv i sin vård, omsorg och hälsa.